KASUS LUKA BAKAR

Jumat, 18 Oktober 2013

KASUS LUKA BAKAR

06.26 | Diposting oleh Unknown | | Edit Entri

KASUS LUKA BAKAR

Di Sebuah Rumah Sakit Sarjito terdapat seorang anak yang berusia 3 tahun 1 bulan 12 hari yang bernama X (perempuan).  Dia mengalami luka bakar Grade 2 dan telah di rawat di RS selama 88 hari.Akan dilakukan pengkajian dan penegakan NANDA, NIC dan NOC.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 
Tanggal Pengkajian : 7 Juni 2012

Nama Pasien   : X

No. MR.          : 1-57-47-80                                        Umur   : 3 tahun 1 bulan 12 hari

Hari Rawat Ke            : 88                                                      Jenis Kelamin  : Perempuan

Diagnosa Medis : Combustio grade II 37 % (tereduksi 15 %)

     Infeksi Saluran Kemih,

     Sepsis

Berat Badan    : 11 Kg                                               

Nadi                : 106 x/ menit

Pernafasan       : 30 x / menit               Suhu                : 37,6   ^oC

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT : Luka bakar karena tersiram air panas

RIWAYAT HOSPITALISASI SEBELUMNYA :  -

PROGRAM TERAPI MEDIK :

Parenteral :

-          IV FD D5 ¼ NS 10 cc/jam

-          AA 120 cc/24jam

-          Tranfusi PRC (2) 100cc

-          Tranfusi FFP (3)

-          Tanfusi TC ke (3)

Obat :

Enteral :

-          Propanolol 3x25 mg

-          Klindamicin 4x65 mg (p.o)

-          CTM 3x ½ tab (k/p)

Parenteral :

-          Inj. Netilmicin 1x65 mg

-          Inj, fentanyl 0,3 cc/jam

-          Inj. Farmadol 100mg (k/p)

-          Inj. Imipenem 3x275 mg

-          Nebulizer ventolin IA ± 2 c Nacl/4 jam

Laboratorium : cek urin rutin

     I.          BERAT BADAN

Pasien mengalami sedikit peningkatan berat badan dikarenakan ada pembengkakan.

  II.          KEPALA

Kesadaran : Kompos Mentis

Pasien sensitif, cengeng

III.          MATA

Riwayat penglihatan : tidak kabur

Edema : Edema Periorbital

Mata normal

IV.          TENGGOROKAN DAN MULUT

Haus : Tidak ingin minum

Membran Mukosa : Kering

Bibir : Kering

  V.          SISTEM KARDIOVASKULER

Vena Jugularis : Normal

Edema : ada di genitalia

Irama EKG : -

Frekuensi Nadi :106 kali/menit (Takikardi)

Kekuatan Denyut Nadi : Kuat

Tekanan Darah Sistolik : -

Tekanan Darah Diastolik :-

VI.          EKSTREMITAS DAN INTEGRITAS KULIT

Edema Kaki :-   Edema Tangan :-                    

Suhu Ekstremitas : Hangat

Warna Kulit  : Coklat kemerahan

Turgor Kulit : Elastis

VII.          SISTEM PERNAFASAN

Pasang nasal kanul . kecepatan O₂ 2ltr/hari

VIII.          SISTEM GASTROINTESTINAL

Abdomen :  terdapat luka yang tertutup kasa ,tidak ada rembesan, tidak ada nyeri tekan

Ada distensi

IX.          SISTEM PERKEMIHAN

Urin : berwarna merah,saat pengakajian terdapat 100 cc dalam urin bag kateter

XIV.          PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan (NANDA)	NOC dan Kriteria	NIC dan Aktivitas
1.      Risk for Imbalance Fluid Volume Domain 2 : Nutrition Class 5 : Hydratyon Definisi :Rrisiko penurunan, peningkatan, atau perubahan kecepatan  dari satu  area ke yang lain dari intravaskuler, interstisial, dan / atau cairan intraseluler yang dapat membahayakan kesehatan. Hal ini mengacu pada hilangnya cairan tubuh, keuntungan, atau keduanya. Faktor risiko : -   luka bakar -   sepsis -	a.    Burn healing Definisi :  Perpanjangan penyembuhan  pada area luka bakar -     Nyeri berkurang -     Infeksi dapat dicegah maupun diatasi -     Kesulitan bernafas b.   Burn recovery Definisi : Memperpanjang untuk penyembuhan psikologis secara keseluruhan setelah luka bakar utama -       Penutupan jaringan -       Perfusi jaringan pada luka bakar -       Stabilitas temperature -       Keseimbangan cairan c.  Fluid balance Definisi : Keseimbangan cairan di dalam rtemen intraseluler dan ektraseluler dalam tubuh. -       Keseimbangan intake dan output selama 24 jam	a.    Fluid management Definisi: Penginformasian keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi dari tingkat cairan yang abnormal Intervensi : -       Monitor intake dan output -       Monitor status hidrasi -       Monitor tanda – tanda vital -       Monitor status nutrisi -       Meningkatkan intake oral b.      Fluid monitoring Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk merugulasi keseimbangan cairan Intervensi : -       Monitor jumlah dan tipe intake cairan serta kebiasaan eliminasi -       Batasi faktor risiko yang memungkinkan terjadinya ketidakseimbangan cairan -       Jaga intakle dan output yang adekuat -       Monitor membrane mukosa dan turgor kulit -       Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin c.       Wound care : burn Definisi : Pencegahan komplikasi luka karena luka bakar dan proses penyembuhan luka Intervensi : -       Menjaga keterbukaan jalan nafas untuk melancarkan pernafasan -       Monitor kesadaran -       Evaluasi mulut dan hidung untuk mengidentifikasi adanya lesi -       Menginformasikan pada pasien tentang prosedur dressing -       Menjaga kesterilan dan maksimum asepsis pada saat dressing -       Menerapkan topical agen pada luka -       Control nyeri dengan tindakan farmako dan non farmako -       Memberikan nutrisi dan cairan adekuat -       Mengajarkan metode untuk melindungi bagian luka -       Memberikan dukungan emosional
2.      Risk for Infection Domain 11 : Safety/Protection Class 1 : Infection Definisi : peningkatan resiko masuknya orgaanisme patogen. Risk Factor : -     Inadekuat pertahanan primer (kerusakan kulit, perubahan pH dari sekresi, trauma jaringan) -     Inadekuat pertahanansekunder ( penurunan Hb, leukopeni) -     Prosedur invasif	-       Kontrol Resiko -       Definisi: Tingkah laku seseorang untuk mencegah, mengeluarkan atau mengurangi ancaman kesehatan -       r lingkungan yang menjadi factor resiko -       Monitor individu yang menjadi factor resiko -       Keparahan infeksi -       Definisi : keparahan infeksi yang ditandai denga munculnya gejala –gejala yang berhubunga -       Kemerahan -       Demam -       Nyeri	Kontrol Infeksi Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi. Intervensi : -          Batasi pengunjung bila perlu -          Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangansaat berkunjung dan setelah berkunjung -          Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan -          Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan -          Gunakan universal precaution dan gunakansarung tangan selma kontak dengan kulit yangtidak utuh -          Tingkatkan intake nutrisi dan cairan -          Berikan terapi antibiotik bila perlu -          Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksiseperti kemerahan, panas, nyeri, tumor -          Kaji temperatur tiap 4 jam -          Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC -          Gunakan strategi untuk mencegah infeksinosokomia -          Istirahat yang adekuat -          Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulitdengan hati-hati -          Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku -          Pastikan perawatan aseptik pada IV line -          Pastikan teknik perawatan luka yang tepat -          Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejalinfeksi dan kalau terjadi melaporkan padaperawat -          Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimanamencegah infeksi
3.    Nyeri Akut b.d agen injuri Domain 12 : Comfort Class 1 : Physical Comfort Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan Batasan Karakteristik: -       Perubahan nafsu makan -       Perilaku mengekspresikan nyeri (iritabilitas, menangis) -       Melaporkan nyeri -       Gangguan pola tidur	a.      Level ketidaknyamanan Definisi :keparahan mental atau ketidaknyamanan physical yang terobservasi dan terlaporkant -       Nyeri berkurang -       Mengerang atau merintih berkurang -       Kesakitan berkurang -       Gatal pada bebas luka dan sekitar luka b.      Kontrol nyeri Definisi :seseorang berbuat sesuatu untuk mengendalikan nyeri -       Mendeskribsikan factor penyebab -       menggunakan analgesic -       Menggunakan analgesic c.       Level nyeri Definisi : keparahan nyeri terlihat dan terlaporkan -       Mengerang, merintih dan menangis -       Ekspresi wajah terhadap nyeri	a.      Manajemen nyeri Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkatnyeri yang dirasakan pasien. Intervensi : -      lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan factor presipitasi -      observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan -      gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien -      bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan -      kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -      kurangi faktor presipitasi -      pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi, non farmakologi dan interpersonal) -      kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi -      ajarkan tentang teknik non farmakologi -      berikan analgetik untuk mengurangi nyeri -      evaluasi keefektifan kontrol nyeri b.   Analgetic administration Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri Intervensi : -       tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat -       cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosisdan frekuensi -       cek riwayat alergi -       tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri -          pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur -          monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgetik pertama kali  -          evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala(efek samping)
4.      Kerusakan Integritas Kulit Domain 11: Safety/Protection Class 2 : Physical Injury Definisi: perubahan pada epidermis dandermis Batasan Karakteistik: Kerusakan lapisan kulit	a.      Burn healing Definisi : Perpanjangan penyembuhan  pada area luka bakar -          Nyeri berkurang -          Infeksi dapat teratasi -          Kesulitan bernafas karena eiliki asma b.      Burn recovery Definisi : Memperpanjang untuk penyembuhan psikologis secara keseluruhan setelah luka bakar utama -          Penutupan jaringan dapat hasil yang dinginkan dan luka bagus -          Perfusi jaringan pada luka bakar -          Stabilitas temperature -          Keseimbangan cairan a.      Keparahan infeksi Definisi : keparahan infeksi yang ditandai denga munculnya gejala –gejala yang berhubungan -          Kemerahan -          Demam dapat turun -          Nyeri	a.      Pengawasan Kulit (skin care : Graft site) Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan menginformasikan pemindahan area penyembuhan -          Observasi ekstremitas untuk warna, panas, keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka -          Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, panas, drainase -          Monitor kulit pada area kemerahan -          Monitor adanya infeksi -          Monitor kulit adanya rashes dan abrasi -          Monitor warna kulit -          Monitor temperatur kulit -          Catat perubahan kulit dan membran mukosa -          Monitor kulit di area kemerahan

Sumber : NANDA 2014 edisi , NOC , dan NIC.

Label: ASKEP